להלן סקירה ארוכה למדי שכתבתי על כאב, תזונה, תוספי תזונה, השפעה ביולוגית של אוכל על הכאב וגם חפירה רבתי על איך יש קשר בין אוכל וכאב ברמה הדינאמית, יעני, רגשית עמוקה ממש למי שלא מכיר.
זה מקצועי למדי. אז תהנו.
תזונה וכאב: מפיזיולוגיה דרך שיח דינאמי לדגם טיפול משלב
מבוא – מהו כאב?[1]
בסיס ביולוגי
ברוב המחקר, ההתיחסות לכאב מתחילה בתיאור פשטני למדי שכולל חוויה חישתית לא-נעימה. כלומר, עוד במשפט הראשון ברוב המחקר ישנו ייחוס סומאטי, חוויתי בעיקרו, להתרחשות ביולוגית כלשהי, לרוב תחילתה בחישה בקולטנים פריפריאלים וסופה בשידור בנתיב העולה ראשית לקרן הדורסלית בחוט השדרה, משם בעצב מסדר שני לתלמוס ומשם מעצב מסדר שלישי לאיזורים בקליפת המוח. מודלציה דרך המסלול היורד מתרחשת כתגובה לכך ויכולה, דרך הפרשת אפינפרין וסרוטונין לדוגמה, להשפיע על מעבר בין הנוירונים מסדר ראשון לשני.
על מנת להבין את הבסיס המכניסטי לכאב וקישורו בהמשך לתזונה נתרכז באיזורי הקלט של הכאב ברמה הפריפריאלית שכוללים גם את מערכת התיווך; ובהמשך, נתייחס לכאב בעיבודו במערכת העצבים המרכזית.
תרשים 1: סוגי כאב וגורמים המשפיעים עליהם
כאב: נוסיספטי, נוירופתי ונוסיפלסטי[2]
כאב נוסויספטי: עירור נוסירצפטורים
נוסירצפטורים הם משפחה של קולטנים עצביים שעיקרם הוא העברת מסרים שמתפרשים לאחר מכן במערכת העצבים המרכזת ככאב. לרוב השיח נסוב על שניים – A-דלתא ו-C. A-דלתא אחראיים על כאב ברור וחד כגון כזה שנוצר מחתכים והלם חשמלי; C אחראים על "כאב שניוני" שכולל תחושות כאב מושהות או שריפה ופועלים באופן איטי יותר (נוכח חוסר במיילין). אלו נמצאים במגוון איזורים בגוף שכולל את העור, מפרקים, שרירים ושאר איברי התנועה, הקרנית ואף בשיניים וכן באיזורים פנימיים בקרום המוח, הצפק ועוד. אלו מגורים על ידי גירויים חשמליים, תרמיים, מכאניים וכימיים. אלו משדרים לרוב לקרן הדוקרסלית של עמוד השדרה ומשם למוח, בעיקר לאיזור התלמוס – ומשם למערכת הלימבית (רגש) ולקליפת המוח שם ישנו העיבוד הקוגנטיבי.
בקצה של העצבים שמעצבבים דרך הקולטנים הללו ישנו ערב רב של חלבונים וקולטנים אחרים, כאשר יש לציין כאן את מעורבותם של הקולטנים האופיואידים (נמצאים בחלקם ממש קרוב לסינפסות). ציטוקינים מסויימים שנוצרים בזמני דלקת יכולים לעורר רצפטורים כללו שפועלים פחות כאשר אין דלקת.
לציין, לא כל כאב בהכרח מערב נוסירצפטורים. ישנן עדויות למנגנונים נוספים אותם נתאר בהמשך.
כאב נוירופאתי[3]
בהגדרה המקובלת, כאב נוירופתי הוא כזה שנגרם על ידי פציעה או מחלה של מערכת העצבים הסומטוסנסורית. מצב זה רלוונטי למספר רב של מחלות שונות כגון נוירופתיה סכרתית, תסמונת דחיסת עצבים, תסמונת תעלה הקרפלית ועוד. לציין, כמכלול, אין סט שיטות בקריטריון זהב לאבחון מצב זה.
מבחינת מנגנונים מולקולריים רלוונטיים, מדובר בדרך-כלל על כאב שנוצר כתוצאה מגירוי ישיר של עצבים שנפגעו שגורם לאיתות שנחווה ככאב, מושפע ככל הנראה משינוי פעולה של חלק מתעלות היונים השונים – אשלגן ונתרן – באקסונים הסומטוסנסורים. רגולציה זו נשלטת גם כן במידה מסויימת על ידי אלמנטים אפיגנטיים. נרמז על שינוי בפעולת קולטני GABA וכן בביטויים ב-DRG ; פאקטורי מערכת חיסון שעליהם נדון בהמשך; פגימות של פעולת המיטוכונדריה ואף קשר גנטי מסויים.
כאב נוסיפלסטי[4]
הגדרה יחסית חדשה זו שיוסדה באיזור 2016, מגדירה כאב שאינו בהכרח מופעל על ידי נוסירצפטורים או על ידי פגיעה בעצבוב הסומטוסנסורי באופן ישיר, אך כזה שטריגרים שונים יכולים להפעיל את אותה החוויה הנתפסת. מקובל להתייחס אליה בשל כך כחוויה שנגרמת משינויים פלסטיים במערכת העצבים המרכזית ובתפיסה או בחוויה של כאב כשלעצמו – או על ידי פעולה מותמרת של מסלולים קשורי כאב הן במערכת העצבים הפריפריאלית והן במערכת העצבים המרכזית. לציין, הכאב יכול להיות קשור למצבים אחרים אך גם לבוא באופן עצמאי. הגדרה זו מיוחסת למצבים שונים כגון פיברומיאלגיה וכאבי ראש כרוניים ראשוניים. אתגר נוסף שכאב זה מציב, מעבר לכך שלעיתים קשה לאבחן אותו במדוייק נוכח היותו מצב אבחוני של היעדר וללא סמנים ברורים, הוא שכאב זה לעיתים חופף יחד עם שני הסוגים האחרים של כאב ובכך מציב בלבול דיאגנוסטי וקליני.
חרף זאת מופו קשרים מנגנוניים חשובים שמאפיינים כאב זה ביתר שאת: בחוט השדרה – צבירים איזוריים ברורים וסיגנלים ממספר מיקומים (loci) שקשורים לכאב במערכת העצבים המרכזית; ארגון מחדש באיזורים מסויימים בחוט השדרה; שידור רפלקס מוגבר מחוט השדרה; הפחתת עיכוב בתשדור שדרה; שפעול של תאי גליאה. במערכת העצבים המרכזית – יתר פעילות ותגובתיות לכאב, הפחתת פעילות באיזורים שקשורים לעיכוב כאב, ריכוזי גלוטמאט גבוהים, שפעול תאי גליאה. במערכת העצבים הפריפריאלית – פתולוגיה שולית בשרירים; חישה מוגברת בפריפריה, קשר להיפראלגזיה, דיסתזיה ואלודניה.
מנגנונים ספציפיים וחופפים
אדנוזין[5]
אדנוזין הוא חומר נפוץ שלרוב מתקשר לאבני הבניין הגנטיים או ל-ATP, שער החליפין האנרגטי במטבוליזם. עם זאת, אדנוזין, לאחר ש-ATP עובר 3 פוספורליציות (ATP-> ADP-> cAMP) יכול לתרום בהיותו מעורר תגובות מסויימות דרך הרצפטורים השונים שלו (A1R בעיקר). כאשר אדנוזין נקשר לרצפטור זה לרוב מתקיימת חווית כאב או חווית עייפות. אכן, אדנוזין גם נחקר רבות בהתייחס לעייפות והקשר בין עייפות וכאב גם כן נחקר. זאת גם מודגם נוכח הקשר של קפאין, כמעכב תחרותי לאדנוזין, כמעכב חוויות כאב.
לציין, אדנוזין נחקר בעיקר ככזה שמעורב בכאב נוירופתי ופחות בהקשר לכאבים נוסיספטיים חרף שישנן עדויות שישנם רצפטורי A1R גם בקצוות של סיבי עצבי C.
לציין, ישנה משפחה ענפה של רצפטורים שונים לאדנוזין שלחלקם השפעות לא אחידות – מי מהם שאגוניסטים גורמים להפחתת כאב ומי מהם שעיכוב דווקא הוא זה שמוביל להפחתת כאב.
כאב ומתווכי דלקת[6]
דלקת היא תגובת מערכת חיסון מורכבת שנוצרת כתוצאה מטריגר מאופיין יחסית, שכולל לרוב פגיעה מכאנית לרקמה, זיהום שזוהה על ידי מערכת החיסון, מחלה אוטואימונית, גידול או פשוט עירור דרך התקשרות לקולטנים שונים של תאי מערכת החיסון שמסיירים – כמו במקרה של טרשת עורקים ו-LDL מחומצן. כחלק מהתגובה הדלקתית משתחררים חומרים שונים שלעיתים מזרחנים או מגבירים ביטוי של נוסירצפטורים או מגבירים את הרגישות אליהם. כמובן, דלקת גם קושרה למנגנונים עקיפים אחרים של כאב שלא כללו נוסירצפטורים.
החומרים השונים שהדלקת משחררת זוכים לעיתים לכינוי של "מתווכי כאב דלקתיים". אלו כוללים מספר חומרים שנדון על הקשרם התזונתי בהמשך: פרוסטגלנדין E2 (PGE2), ברדיקינין (BK), סרוטונין, חומציות – יוני מימן, היסטמין וכן ATP. אלו משתחררים לעיתים מהרקמות הפגועות בין השאר דרך תאי מערכת חיסון שונים שמעורבים בדלקת. לציין, הם יכולים להקשר ישירות לחלק מהתעלות שמובילות לשינויי יונים שייצרו פוטנציאל פעולה; לרוב הם נקשרים דווקא לקולטני G שיפעילו שליחים שניונים דרך זרחון.
תיווך דרך ציטוקינים[7]
ציטוקינים, כלומר מולקולות שמבצעות פעילות של העברת מסרים בין חלקים שונים של מערכת החיסון ומערכות אחרות, מעורבות בתהליכי כאב. לרוב מתייחסים לשלושה שמופרשים בעיקר על ידי המאקרופאג'ים כחלק מתהליך הדלקת: IL-1b, IL-6 ו- TNF-a. לשלושת אלה יש רצפטורים מסויימים בקצוות תאי העצב הנוסירצפטורים בגנגליה הדורסלית. מספר מחקרים הדגימו שהזרקות ספציפיות של חומרים אלו יכול לעורר היפראלגסיה באיזורים שונים בגוף, להגביר הפרשה של פרוסטגלנדינים ועוד.
לציין, ציטוקינים אלו לא תמיד פועלים אך ורק דרך פעולה דלקתית ספציפית. כלומר, אלו גם מעורבים בכאבים נוירופתיים.
רדיקלים חופשיים וכאב[8]
הקשר בין רדיקליים חופשיים לבין כאב ניתן להסבר דרך שתי דרכים. האחת כבר הוסברה – רדיקלים חופשיים מקושרים לתהליכי דלקת באופן ניכר, או גורמים להם או מתרחשים יחד איתם. הדרך השנייה פחות מתועדת היטב, אך מודגמת בחלק מהמחקר כקשורה לכאבים אידיופאתיים שונים שם הודגמו על מטופלים עלייה במרקרי רדיקלים מוכרים בבדיקת TBARS ואחרות[9]. סקירה אחרת הדגימה מספר מקרים שבהם רדיקלים חופשיים חשובים כגון סופראוקסיד הדגימו החרפת כאב בעת הזרקה וכן מעורבות שלהם בתהליכים נוספים כגון קשר לדלקת, קשר לשימוש יתר באופיאטים ועוד[10].
מענה וטיפול תזונתי לכאב
המענה התזונתי, כבכל הסתכלות תזונתית, נובע משני קווי פעולה שונים. האחד, מהמנגנון הביולוגי מעלה לטיפול קליני, קרי, ניסיון לטפל בעזרת התייחסות וביסוס למנגנון הביולוגי הידוע. קו הפעולה השני הוא תנועה נגדית – שימוש באסטרטגיות תזונה שהודגמו בעבר כקשורות להפחתת כאב בניסויים אחרים גם בלי הבנה מוחלטת של ההשפעה המנגנונית.
עם זאת, יש לציין שבסקירה זו בעיקר נתמקד בשיטה הראשונה. בהתייחסות למנגנונים העיקריים המולקולריים שקשורים לכאב אותם ניתן לתמצת לכדי דלקת, רדיקלים חופשיים, אי תפקוד מיטכונדריאלי ואימונומודלציה. לכל אחד מהגורמים המקושרים הללו ניתן להתייחס תזונתית.
נוגדי חמצון מהמזון
המזון, בעיקר מזון מבוסס צומח, כולל כמות נכבדת של חומרים בעלי יכולת תרומת אלקטרונים ושימור יציבות מולקולרית, או במילים אחרות, נוגדי חמצון. הללו נמצאים במגוון הירקות, הפירות, האגוזים, הדגנים המלאים, הזרעים והקטניות שאנו צורכים וכן במוצריהם המעובדים (לרוב עד דרגת עיבוד NOVA 3).
לציין, ישנה מחלוקת בהתייחס לתפקיד של תוספי תזונהלעומת צריכת החומרים הללו מהמזון, קרי, האם יש לקחת אותם באופן מבודד או אך ורק כחלק מהגיוון התזונתי במזון. כיום ברוב המקרים ישנו כיוון להמלצה להפחתת צריכת תוספי תזונה והגברת צריכת מזון מבוסס צומח בהתאם להמלצות ארגון הבריאות העולמי.
עד היום, לכאורה כל מצב רפואי שקשור באופן כזה או אחר להמצאותם של רדיקלים חופשיים זכה להטבה מסויימת – מנגנונית, אפידמיולוגית וקלינית – על ידי שימוש בתזונה מבוססת מזונות עתירי נוגדי חמצון.
מעבר לכך, הקשר בין מזונות נוגדי חמצון לבין הפחהת או איזון של פעולה דלקתית גם כן נחקר באופן נרחב. אמנם, לא ניתן לייחס לאסטרטגיות תזונתיות יכולת לטפל באופן מוחלט במצבים דלקתיים שונים, אך הטבות מסויימות במספר מחלות הודגמו.
בהתייחס ישירות לקשר בין כאבים וצריכת נוגדי חמצון, מספר מחקרים נעשו בתחום. מטה אנליזה משנת 2013[11] בהתייחס לנטילת תוספי נוגדי חמצון לא הדגימה שיפור עקבי בהתייחס לכאבי דלקת לבלב. מטה אנליזה אחרת הצליחה להדגים קשר עקבי יותר אך היא התבססה על מחקרים בבעלי חיים בלבד, כך שכן ניתן לומר שהדגימה עקביות מנגנונית בלבד – אך ללא יעילות קלינית שנוכל להתבסס עליה[12]. כן נעשה מחקר חלוץ קליני[13] שהדגים סטטיסטית קשר מסויים להפחתת כאב דרך תזונה נוגדת-דלקת, קרי, עתירה בנוגדי חמצון אך התוצאות בעייתיות לתרגום קליני או הדגמה מוחצת. בהמשך נדון על הקשר בין אסטרטגיות תזונה מלאות יותר לבין כאב.
אומגה 3
אומגה 3 היא כינוי למספר חומצות שומן שונות: חומצה אלפא לינולנית (ALA, 18:3), EPA (20:5) ו-DHA (22:5). שלושת הגרסאות אינן מאד נפוצות בתזונה אנושית וניתן לחלקה באופן גס לצריכה מן הצומח שם נצרכת בעיקר ה-ALA ולמולה, צריכת ה-EPA וה-DHA בעיקר נעשית על ידי צריכת דגים שונים, לרוב מהים הצפוני.
מאז גילוי הקשר האפשרי בין צריכתה לבין הפחתת היארעות מחלות לב, השפעות חומצה זו נחקרו בהרחבה. מבחינה מנגנונית, אומגה 3 מסוגלת לייצר ממברנות תאים נוזליות יותר ופחות נוקשות יותר; מקושרת בעיקר בהפחתת דלקת על ידי השפעה על מנגוני E2 בהתייחס לפרוסטגלנדינים; וכן הודגמו דרכה מנגנוני הפחתת עקה חמצונית. צריכתה מקושרת במחקרי עוקבה רבים להפחתה בהארעות תחלואה לבבית ולמעשה בהפחתת תמותה ותחלואה מרוב המצבים הרפואיים הנחקרים.
עם זאת, ספציפית בהתייחס לכאב וצריכת אומגה 3, נחלק את ההתייחסות למול החומר הספרותי בשתי דרגות התייחסות חשובות: מידע תצפיתי מסויים ומסוייג שכן מדובר בעוקבה אחת שנמצאה בינתיים למול 4 מטה-אנליזות שהשתמשו בעיקר במחקרים קליניים. כאן המקום להזכיר כי חרף השיח הער בקהילה המדעית על הבעייתיות בסיבתיות של מחקרים תצפיתיים בתחום התזונה, לא ניתן להקטין בחשיבותם ככאלו שמקושרים יותר לצריכת מזון בחיים האמיתיים וכן למשך מעקב ארוך בהרבה מהמוכר במחקרים קליניים בתחום התזונה.
מבחינת הקשר לצריכת מזונות עתירי אומגה 3 כגון דגים מהים הצפוני, מחקר עוקבה אחד[14] הצליח להדגים קשר הפכי לכאב, כלומר, קשר להפחתת סיכוי להחמרת היארעות כאב כרוני של 32% (רב"ס 95% OR 0.5-.94) לכל הגברה של 1.5 מנות בשבוע. ספציפית מתוך נתוני הצריכה, צריכת חומצות שומן מסוג EPA ו-DHA היו מקושרת להפחתת סיכוי של 47% (רב"ס 95% OR 0.33-0.87) ו-27% (רב"ס 95% OR 0.57-0.94) בהתאמה. לציין, עוקבה זו נעשתה אך ורק על מבוגרים בגיל השלישי בספרד וכללו תשאול של 950 איש שמתוכם נכללו 524 איש בלבד. מעבר לכך שמדובר במחקר תצפיתי תזונתי, הגם שהשתמש ביומני אכילה ובכך הפחית את חלק מההטיות האפשריות, מדובר כאן במגבלות רציניות. ההגדרה לכאב הועלתה אך ורק משאלון שדומה ל-VAS, שאמנם תוקף, אך לא התייחס לאבחנות ספציפיות בצורה מקיפה. מעבר לכך, השימוש במדד של יחס צולב ולא ביחס סיכונים (Risk Ratio, RR) או ביחס סכנה (Hazard Ratio, HR), דבר המסביר את הרובוסטיות היחסית של התוצאים מהבחינה הסטטיסטית גרידא אך לא הסיבתית – כל אלו מהווים מגבלות רציניות לתוקף החיצוני של מחקר זה.
4 מטה-אנליזות פורסמו בהתייחס לשימוש בתוספי אומגה 3 (ולא צריכת מזון בהכרח) והשפעתם על מחלות ותסמונות הקשורות לכאבים שונים. את אלו אפרוט בטבלה במהרה:
טבלה מס' 1: מטה אנליזות בנושא השפעת צריכת תוספי אומגה 3 ותסמונות/מחלות כאב שונות
| שם | תסמונת/מחלה, מינונים, קבוצה | תוצאות | מגבלות |
| Prego-Dominguez et al. 2016 | כאב כרוני כמוגדר לפי IASP נמדד ב-VAS או שאלונים אחרים; עד 3 חודשים או יותר מ3 חודשים של עד 1.35 גרם או בין 1.35 ל-2.7 גרם ליום. קבוצות מעורבות ומצבי חולי מעורבים | SMD של 0.4- (רב"ס 95% 0.58- – 0.22-) בשקלול כלל המחקרים. השפעה נמצאה חזקה במעט יותר אצל מחקרים קצרים יותר עם מינונים נמוכים יותר | הטרוגניות במצבים הרפואיים שנכנסו לאנליזה, הטרוגניות בשיטות התיסוף (שמן, קפסולות ועוד). לציין שהתוצאות לפי ה-forest plot נראות בהתאמה לתוצאה המשוקללת. |
| Snipe et al. 2023 | דיסאמנוריה; 0.3-1.8 גרם תיסוף כדורי, 2-3 חודשים, סך 881 נשים מ-12 מחקרים | Cohen's d של 1.2- (רב"ס 95% 1.53- – 0.51-) הן בהתייחס ל-VAS ול-CMSS בלי הבדלים | לא כל המחקרים היו כפולי סמיות, ערבוב בין שיטות. |
| Deng et al. 2023 | אוסטאואטריטיס; 9 מחקרים, 2070 מטופלים, VAS ו -WOMAC. מינוני אומגה 3 0.35-2.4 גרם/יום למול בקרות. בין 1-63 חודשים. | SMD של 0.29- (רב"ס 95% 0.47- – 0.11-), דיווח על תופעות לוואי שהדגים שאין הבדל מובהק | טווח די גבוה בין מינונים ומשך מחקר בין 9 המחקרים. |
| Goldberg and Katz, 2007 | כאב מפרקים דלקתי (שגרונית, מעי דלקתי, דיסאמנוריה), 17 מחקרים קליניים; התייחסות לכאב מדווח, כאב לפי רופא ועוד; לא בכל המחקרים המינון היה ידוע, בין 1.5-9.6 גרם ליום, כפולי סמיות, 3-4 חודשים | כאב מדווח, SMD 0.26- (רב"ס 95% 0.49- – 0.03-); כאב לפי רופאים לא מובהק סטטיסטית. | טווח מינונים גדול ובחלקו לא ידוע |
לציין, לא הייתה התייחסות מספקת כלל וכלל לצריכת אומגה 3 מהמזון באותן מטה אנליזות הן כחלק מאסטרטגיית החיפוש והסינון והן בהתייחס לפרשנות התוצאות.
אי תפקוד מיטכונדריאלי[15]
כאשר עובר מספיק זמן, קרי מספיק שנים, מצטבר נזק חמצוני ואחר שקשור לאי תפקוד מיטוכונדריאלי. בעיקר מדובר על אי יצור מספק של ATP ואי יצור מדוייק של מים מטבוליים ובמקומם יצירת יותר רדיקלים חופשיים או אי אספקה סדירה של אנרגיה זמינה לחלק מהרקמות. פגיעה כזו של המיטכונדריה נחקרה רבות בהתייחס לתוחלת חיים בריאה ומחלות כרוניות אחרות. הקשר לכאב גם כאן קיים.
עם זאת, לא נמצאו כיום מחקרים קליניים שבחנו את הקשר בין אסטרטגיות שונות לתיקון אי תפקוד מיטכונדריאלי לבין רמות כאב או מחלות שקשורות לכאב. האסטרטגיות הללו[16] כוללות בעיקר צום לסירוגין (יצירת מסגרות צום במהלך היום באופן רציף יחסית), שימוש בתוספים שמקושרים בבריאות מיטוכונדריאלית שיעילותם אינה ברורה והגבלה קלורית, כלומר, צריכה כרונית קבועה של כמות קלוריות נמוכה במעט מכמות הקלוריות שהגוף מנצל יומית.
ויטמין D
ויטמין D, הידוע גם כ-25-1-דיהידרוקסיכוליקלציפרול הוא אחד מ-13 הויטמינים החיוניים לבריאות האדם. צורתו הסופית מתקבלת לרוב אחר סינתזה שמתחילה בשכבות האמצעיות של האפידרמיס על ידי חשיפה לקרני UV-B ובהמשך להידרוקסילציה ראשונית בכבד ושניונית בכליות. לציין, ישנה מחלוקת בהתייחס לייצור מספר של ויטמין D על ידי חשיפה לשמש; האם הרמות של המטבוליט הנבדק בדם שאינו המטבוליט הפעיל רלוונטיות לבריאותנו וכן, גם בישראל רויית השמש נצפו רמות נמוכות של המטבוליט שבוחן את רמותיו בגופנו בסרום.
תפקידי ויטמין זה מגוונים עד מאד. אם מסורתית התייחסו אליו כמווסת רמות סידן בסרום כיום ההתייחסות מורכבת יותר. ישנן הדגמות עקביות על תפקידים במערכת העצבים המרכזית, במערכת החיסון, בהתייחס להארעות אוטיזם וצליאק בהריון ועוד תפקידים רבים אחרים. לאחרונה, למול מגפת הקורונה, משרד הבריאות המליץ על תיסוף קבוע שלו.
ישנם קשרים עקיפים בין ויטמין D לכאב הן דרך השפעות ויטמין זה על דלקת ועל פעולת נוגדי החמצון בגוף יחד עם ככל הנראה מנגנון ישיר, כלומר, המצאות קולטני ויטמין D על גבי נוסירצפטורים[17].
בצורה מעניינת, ישנן עדויות מחקריות לכך שעכברים שזכו לתיסוף ויטמין D, גם כאשר רמות הויטמין בסרום היו תקינות, חוו שיפור בכאבים נוירופתיים[18]. יחד עם זאת מנגנונים פחות ברורים קיימים, כמו הקשר שלו ל-NGF, כחומר שמבקר ומסייע להצמיח נוסירצפטורים.
ויטמין D נמצא כקשור גם למסלולים של פאקטור נוירוטרופי מתאי גליאה (GDNF), חומר שקשור בתיקון או שחזור אבנורמליות סנסורית במודלי בעלי חיים של כאב נוירופתי. ויטמין D קשור בוויסות יצירת חומר זה[19]. מעבר לכך ויטמין D נמצא קשור למסלולים אופיואידיים דרך השפעה על תעלות סידן ועל אדנליאט ציקלאז. נוסף על כך, מטופלים אונקולוגיים שקיבלו אופיאטים שהיו עם רמות נמוכות של ויטמין D בדם היו זקוקים למינון גבוה יותר מאשר אלו שהיו להם רמות שנחשבו לתקינות[20].
עם זאת, מבחינה קלינית התוצאות של תיסוף ויטמין D כאסטרטגיה של טיפול בכאב הובילה לתוצאות מעורבות. ניסוי קליני אחד[21] ללא קבוצת ביקורת על 68 מטופליםות עם כאב גב כרוני שהיו עם רמות ויטמין D נמוכות מ-30 ng/ml בסרום נרשמו ונצפה שיפור מובהק סטטיסטית במדד VAS, לערך מרמת כאב 81 לרמה של 36 אחר כמה חודשים. כמו כן נצפה שיפור בשאלון MODQ. מאחר ומדובר בניסוי שלא נבדקו בו עוד ערפלנים רבים ויותר מהכל לא הייתה שם קבוצת ביקורת, לא ניתן לקבוע מניסוי זה מסקנה חותכת. לעומתו, ניסוי קליני אחר[22] שבחן תיסוף של 60,000 IU (ממוצע של 2000 IU ליום) בחודש, לא הוביל לתוצאות רציניות קלינית. בסקירה נראטיבית שנעשתה על ניסויים קליניים נוספים[23] ניתן לראות תמצות של תוצאות נוספות שמדגימות שהתוצאות בדיוק כמו השניים שהוזכרו כאן – אינן חדש משמעיות ואינן עקביות. יש לציין שככל הנראה הקושי בסטנדרטיזציה, התייחסות למחלות בודדות, ניסיון לבודד את שאר הערפלנים הפוטנציאליים והעדר עבודות בתחום מגבילות את היכולת שלנו להסיק מסקנות מכך.
עם זאת, נוכח המלצות אחרות לתיסוף והתייחסות לויטמין D בבריאות האדם, אין מן הנמנע לפסול אסטרטגית שימוש בויטמין D כחלק מהמלצות שמסוגלות לסייע בניסיון להתמודד עם כאב כרוני, אך יחד עם זאת בהתאם לספרות הנוכחית אין להפריז ביכולותיו באותה המידה.
קפאין ומעכבי אדנוזין
קפאין הוא אלקלואיד נפוץ בעשרות צמחים אך מוכר לנו היטב בעיקר דרך פולי הקפה וכתוצאה מכך, משקאות מבוססי קפה. קפאין נחשב לחומר שמעט מעורר מחלוקת: מצד אחד הוא קבוע בצריכה האנושית לכלערך 2 מיליארד איש דרך קפה בעיקר וכן, צריכת קפה מקושרת להפחתת סיכונים לתחלואה באופן נרחב. לעומת זאת, קפאין נחשב למקושר למעורר התמכרות וישנן עדויות סותרות לעיתים בהתייחס לקשר שלו לדלקת או לרדיקלים חופשיים. על פי רוב, כל עוד לא מעורבת פעולת עישון, ההתייחסות היא בעיקר חיובית, קרי, רוב המחקר מצביע על קשר להפחתת סיכונים אך כנראה לא דרך הקפאין עצמו אלא דרך המולקולות הנלוות אליו בעת צריכת קפה בעיקר – חומצה כולינרגית ועוד. בצורה הפוכה לכך, צריכת קפאין טהור במשקאות אנרגיה ואחרים מקושרת להגברת תחלואה.
עם זאת, קפאין מנגנונית מקושר לעיכוב תחרותי של חלק מרצפטורי האדנוזין. כתוצאה מכך, תופעה של הפחתת עייפות מתרחשת על ידי …. . יחד עם הפחתת העייפות ישנה הדגמה של אפקט נוגד כאב, בעיקר על ידי האטת המשך התשדור הנוסירצפטורי שנחסם אפרנטית.
עם זאת, לרוב, קפאין אינו סוכן יחידאי בהפחתת כאב, אלא, מגיע יחד עם תרופות אחרות לטיפול בכאב כגון איבופרופן ואצטמינופן[24]. במקרים בודדים כגון מגרנות וסוגי כאב ראש ספציפיים אחרים נמצא ששימוש ישיר בו הוא שימושי יותר. צריכת קפה ספציפית לא נבדקה ככל הידוע כרגע באופן קליני ובהתייחס לכאב כרוני דווקא הודגמה כמקושרת להעלאת סיכוי, עם זאת יש לציין שמאגר המידע של המחקר שבחן זאת הוא כזה שקשה מאד לייצר ממנו קשר סיבתי[25].
הקשר בין כאב ונפיחות[26]
מהתסמינים הנפוצים של כאב הקשור למערכת העיכול הוא נפיחות, שגורמת לדיסטליות של איזורים במעי עד כדי הפעלת נוסירצפטורים ברקמות שבהן המעי המורחב נוגע, לרוב באיזורי הצפק (פריטוניאום). על אף שהדעה הרווחת שגזים מרובים ממערכת העיכול גורמים לכך, הלה קשור לערך ל-25% מהמקרים. חלק ניכר מהמקרים קשורים להשפעה של אי רגישות לסוכרים מסויימים ולשגשוג יתר של חיידקים במעי הדק (SIBO). גורמים מסבירים נוספים קשורים לעניינים שפחות נוגעים לניהול תזונתי נכון, כגון מוטיליות מעי כחלק ממערך נוירולוגי בעייתי; פגיעה בתפקוד רצפת אגן; דיסינרגיה אבדומינופרגית ורגישות יתר ויצראלית שמקושרת ברובה לעניינים נפשיים כגון דיכאון וחרדה. ההמלצות התזונתיות, אם כן, עדיין רלוונטיות דרך הטיפול המקובל במעי רגיז, רגישויות מזון לאחר אבחון, טיפול ב-SIBO ואף שימוש מוגבל בפרוביוטיקות לפי התוויה, אך בצורה מופחתת משאפשר לשער במקרים מעין אלו.
אסטרטגיות תזונה נבחרות
כיום ישנו קונצנזוס מסויים אודות כמה אסטרטגיות תזונה נבחרות, או דיאטות שונות אשר מקובל לראותן כמומלצות לרוב המצבים הרפואיים וכן לשמירת בריאות לאורך זמן בהתייחס למגוון רחב של מחלות כרוניות. אלו כוללות את התזונה הים תיכונית, התזונה הצמחונית והטבעונית, תזונה דלת פחמימות מבוססת צומח, תזונת DASH ועוד.
במטה-אנליזה[27] משנת 2021 שבחנה את הקשר בין התערבויות תזונתיות אלו, נמצאו קשרים בינוניים (גדלי אפקט בין 0.3-0.7) בין כלל אסטרטגיות התזונה השונות כאשר ייתכן וישנו יתרון מסויים לתזונה צמחונית/טבעונית אך יתרון זה אינו ברור. מטה-אנליזה קודמת[28] משנת 2019 גם כן מצאה ממצאים דומים לכך שבחנו התערבויות נוספות נרחבות והדגימו באופן כללי, אפקט של הפחתת כאב. עם זאת, הצרה במטה אנליזות היא שימוש בגודל אפקט כמדד שאיחד כמה וכמה מדדים שונים להתייחסות לכאב וכן קשר למצבים שונים ומרובים של ניהול כאב.
מחד, מסקנה מרובה זו שתמוכה בשתי מטה-אנליזות מצביעה לנו על חשיבה לשימוש בכך. זאת נתמך מהראיות האחרות שקושרות את אסטרטגיות התזונה הללו למצבי בריאות אחרים ובכללי להמלצת משרדי בריאות שונים לרבות משרד הבריאות הישראלי וארגון הבריאות העולמי.
עם זאת, המחסור בהרבה מחקרים קליניים ספציפיים לתסמונות ומחלות ספציפיות והנסיון לאחד את הכל מהווה מכשול להבנה כוללת של התפקיד התזונתי הישיר בניהול כאב. בינתיים, אי אפשר לפסול או למזער לחלוטין את היכולת של אסטרטגיה תזונתית נרחבת שכוללת את השימוש הן בדיאטות מומלצות ומנוהלות היטב והן בשימוש במספר תוספים שייתכן ומקושר להפחתת כאב.
תרשים 2:
סוגי כאב, גורמים והשפעת מרכיבי תזונה ודיאטה עליהם
התייחסות דינאמית
לא רבות כתוב אודות הקשר האפשרי בין אוכל או תזונה לבין הסמלה ישירה ייחודית פסיכואנליטית. לרוב, אוכל הוא עוד חלקי-אובייקט יחד עם שורה אינסופית כספריית בבל[29]. עם זאת, ברצוני להציע יריעה נוספת והסתכלות אודות הקשר האפשרי בו אוכל נכנס בצורה ייחודית למארג הפסיכודינמי שמקשר בין הנפש וחוויותיה וספציפית לכאב.
פרויד, מאזוכיזם והבעיה בכאב[30][31]
עוד בתחילת דרכו הפסיכואנליטית, חלק מתיאורי המקרה של פרויד וברויר דנו בממשק האפשרי שמתקיים לעיתים בצמוד לכאב נוסיפלסטי בעיקר – קשר מסויים בין הופעת חוויה של כאב לקונפליקט נפשי. הדימוי, כגון שבר לב, הופך למציאותי ומתקיים באדם אף במובן הישיר הזה. ניתן לתמצת זו כך לדיד פרויד: כאב הוא סימפטום להפרעת המרה; חוויה רגשית לא נעימה מבוטאת על ידי כאב; הסימפטום קרי הכאב, קשור לאירועים מקדימים; הוא סימבולי, לעיתים תורשתי; ישנו קשר אורגני תמידי; בהמשך (כאב ומלנכוליה, מעבר לעקרון העונג) – גם ביטוי לפרידה וחרדת נטישה.
עשורים אחרי פרויד, כותבים אחרים (המפורטים בציטוט) הדגימו אפשרות לקשר בין חווית כאב למופעים רגשיים אחרים. כעס, טינה, הזכרות כואבת באבדן כגון חווית כאבי פנטום ואחרים. מעבר לכך, ישנה הסכמה על התפקיד הסימבולי של כאב כמנגנון הגנה מפני תוקפנות.
אנגל הרחיב את המושגיות הסימבולית הזו לכמה אספקטים נוספים: הכאב הוא אזהרה לפגיעה גופנית ופגיעה בכלל; יש לו תפקיד תקשורתי; הוא קשור לענישה, אשמה, אגרסיה, חוויות מיניות ואבדן האובייקט האהוב, השד-הטוב. גם כאן, הוא טוען, להורים מענישים ישנו תפקיד חשוב ביצירת חווית כאב.
למול זאת, מאזוכיזם כמושג הציב לפרויד ואחרים ואחרות אתגר. יש שיגידו שעצם המושג איים על הפסיכואנליזה בראשיתה. אם פרויד התייחס לאיזושהי יציבות הומאוסטטית כמטרת על אנושית אזי המאזוכיזם סותר אותה. זוהי תופעה לא כלכלית מבחינת הליבידו ועל כן בלתי ניתנת לאנליזה. עם זאת, בהמשך הדרך, פרויד הציע לכך פתרון עם המצאת הסופר אגו. מאזוכיזם אז, כחלק ממאזוכיזם מוסרני, יכול בעצם להוביל בצורה הופכית, לאיזה "חווית פסגה", להנאה אימתנית, דווקא בתור ביטוי אחר למיניות שנוצר בתווך זה. בהמשך, כפי שהוזכר בהתייחס ל-"מעבר לעקרון העונג", המאזוכיסט, בהפכי מהסדיסט, אינו מגן על עצמו – להפך. הוא מפעיל את עקרון המוות היטב, על עצמו. האדם מחרב את האני, את עצמו. בהמשך פרויד אף ניסה לומר שתחושת הכאב המאזוכיסטית – הארוטוגנית – היא למעשה תנאי שקשור לליבידו או במילים אחרות, קיים מנגנון ראשוני, מבני שמעודד כאב אצל כל אורגניזם. בעיניים מודרניות ודאי קריאה זו דורשת ראיות יותר מבוססות מכך.
בהרבה מובנים, ניתן לראות שלחשיבה הפסיכואנליטית במחצית הראשונה של המאה ה-20 לא היה מענה מבוסס, קוהרנטי ועקבי לגבי תופעת הכאב. האם הוא המסביר את דחף המוות? האם הוא פשוט אספקט ליבידינלי? האם הוא אוסף של ביטויים סימבוליים למצבים מורכבים או במובן מסויים, שליליים ולא רצויים, מדוע כך?
לשם כך נפנה לכותבים אחרים שייחסו משמעויות נוספות לכאב.
דידייה אנזייה והפער שנותר לכאב
בצורה חריגה, אין התייחסות רבתי ברורה לכאב אצל הגותו של דידייה אנזייה, מחבר "האני-עור" (Skinego). העור הוא הגבול או החיץ, האני באופן ניכר והמשגתי, כזה שחווה את עקרון העונג. אך מה בנוגע לכאב? ההתייחסות אצל אנזייה ואחרים שרפררו במהלך השנים לכאב אינה ישירה. נעשתה עבודת חקר אחת לפחות[32] שניסתה להתחקות אחר חווית העיטוף של העור אצל מקועקעים.ות שחווים כאב דרך העור כאמצעי להנכחה, להתקיימות. באותו מחקר, הכאב לא הצליח להיות ממשיג איכותי למגוון התגובות החישתיות לקעקוע, כביכול, פעולה שתגרום לרוב הנוסירצפטורים לתגובתיות אופיינית לכאב. נוסף על כך, הכאב שם הודגם בכלל המקרים כמשני לכאבים שקשורים לדימויים שנבחרו ולאסתטיקה של התמונה. הכאב, למעשה, היה משהו שצריך לעבור דרכו, אתגר, המחזה, חלק ואפילו גאווה. אם אוסיף מחוייתיי האישיות, הכאב של כותב זה (קעקוע ראשון, צלעות, 6 שעות ואז עוד 3) היה טרנספורמטיבי. המשגה של כאבים של אלו שפגעתי בהם, הכאבים שהעברתי לעצמי, עוברים פיזית בצורה חדה. הכאב היה טרנסמוטציה נוצרית כמעט. חלקים בי נולדו מחדש.
אנזייה כן מדבר על קעקועים כהפיכת האני-עור לאמצעי תקשורת, אך ההתייחסות לכאב אינה מומשגת ישירות.
לעומת זאת, בתיאורי המקרה, הכאב עובר לקטגוריה אחת יחידה בלבד – פתולוגיה. הכאב גם אצל הוגה מודרני יחסית ככזה, נחשב בעיקר לסימפטום שצריך להביט ולהסתקרן עליו אך ורק כחלק ממאמץ לנסות לנטרל אותו.
ביון ומנגנוני הגנה – אי יכולת ל-
ניתן לראות שהפסיכואנליטיקאי וילפרד ביון התייחס לאי היכולת לסבול כאב, או יותר נכון, ההתמודדות עם כאב גדול מדי דורשת, לפי תיאורי המקרה שהוא מביא, להתנתקות מוחלטת מהיכולת להרגיש, להמחיש ולחלום. באחד מתיאורי המקרה מתואר מטופל סכיזופרני שלקה בעוורון סלקטיבי ובאילמות סלקטיבית מאד – עם אמו ספציפית. המטופל לא יכל להתמודד עוד עם הכאב שכרוך בכך ועל כן נפשו מצאה דרך יצירתית להמנע מכאב זה. העלמה גמורה.
מתוך כך ביון הסיק דבר מה חשוב בנוגע לתפקיד של כאב בחיינו – הוא חלק ממכלול היכולת שלנו לעבד ולחוות, להתקדם ולהתקיים. למעשה, היכולת לסבול והיכולת לשאת כאב היא הכרחית על מנת שנוכל לקיים גם את שאר היכולות המנטליות שלנו. כלומר, כאב אינו רק חוויה בלתי רצויה. היא פשוט חוויה. ככזו, יש תועלת מסויימת ביכולת להכיר בה ולעבוד יחד איתה.
כאב וריטואל (בטאיי)[33]
באטאיי, ככותב שהתייחס רבות להגזמות, יתר, גבולות, הקצנות ובתוך כך, גם כאב. במקרה דנן, באטאיי מתאר את הכאב לא רק כתחושה אלא כדרך לביטוי חריגה מגבולות הזהות. הכאב מתואר כאמצעי לפרק, לנפץ. כשהאדם, העצמי, מנופץ – הוא יכול להתקרב לאלוקי. במובן מסויים, כאשר האדם הופך עצמו לקורבן ממש כשעיר עיזים המוקרב לחטאת כך גם האדם דרך מעשה הקורבן, כפי שהמילה אומר – מתקרב לאלוקות. כאב הוא צורה של אותו יתר. הכאב מאפשר את ההתרוקנות מהעצמי שמאפשרת במקום לאלוקות להכנס פנימה. על כן, הכאב הופך לחלק ריטואלי שבו האדם, דרך הכאב, יכול להיות מוקרב הלאה כדי להגיע לאלוקות. כך גם ניתן לפרש את סדרת הסרטים "מעורר השאול" (Hellraiser)[34] – השדים באותו הסרט שמגיעים מעולם מקביל גיהנומי הם כולם בו זמנית חווים צורה אינסופית של כאב פיזי אך גם מחווים כזה. האנשים שמגיעים לאותו מימד גיהנומי, לרוב, מגיעים לשם במודעות ולא בטעות (למרות שבסרט מתוארים מקרים הפוכים לכך על מנת לייצר את אלמנט האימה) – אנשים רוצים לחוות את חוויות הקיצון של הכאב כמו שאדם שהתנסה במגוון נסיונות וניסויים מתכוונן להגיע לכאב כעוד סגנון אוכל, מוזיקה או התקיימות שעוד לא נוסה. כך, גם בסרט ניתן להבין את הכאב כביטוי של האלהה.
מטיפול תזונתי רפואי לפסיכותרפיה תזונתית
הסיבה העיקרית לפתיחת פרק נוסף בחשיבה פסיכואנליטית הגיע מתוך הרצון למעשה לשלב או להוסיף הגות תזונתית אפשרית שהיא נבדלת או נוספת רק מחשיבה של חלק-אובייקט ארעי אלא מעין יקום שיש לתת עליו דגש ייחודי. אוכל הוא אמצעי תקשורת, הוא שפת אהבה, הוא מרכיב קריטי בכל אחת משלבי הפירמידה של מאסלו. אוכל הוא בסיס ביוכימי התקיימותי אך הוא גם מערכת סימבולית חזקה בפני עצמה. אם נתייחס לכל הפרשנויות השונות לכאב ניתן לתמצת אותם לכמה חלקים ברורים.
אם נתמצת את הפסקאות הקודמות, התפקיד הדינמי של הכאב מתומצת כך:
טבלה מס' 2: תמצות מנגנוני הכאב לפי הוגים דינאמיים נבחרים
| הוגה | תיאור |
| פרויד | כאב כהעברה סימבולית שקשורה לטראומה; כאב כאקט של סופראגו דכאני; כאב כביטוי עצמי ליצר המוות |
| פסיכואנליטיקאים שונים | ביטוי לאגרסיה, טינה, מנגנון הגנה מפני רצונות אפלים |
| אנזייה ואחרים | מחד ביטוי הפגיעה באגו מאידך ההצמחה שלו והתגברות |
| ביון | חלק ממכלול רגשות ואפשרות לחוות אותו היא יכולת לצמוח |
| באטאיי | אפותאוזה, הקרבה |
אוכל יכול אם כך להיות סמן מתומצת של שלושה דברים שעולים מכאן: הלקאה (הדרך בה הכאב נגרם); אלחוש או תמיכה והצלה מהכאב; וכן הדובר של הכאב, כלומר, מה שיכול לגרום לגוף להגיד "כואב לי" ולא רק לרצות לגרום ליצר מצב שבו "כואב לי".
אוכל כהלקאה
הכנסת מזון כשלעצמה, כל אחת מדרכיה הרפואיות (פומית, זונדה, PEG, PEJ, PPN, TPN) היא קודם כל חדירה. כלומר, גופים זרים נכנסים או למערכת העיכול או למערכת התובלה. חרף נסיונות שקריים למדי אין בנמצא יכולת לגוף לספק לעצמו רכיבים חיוניים ולייצר מולקולות עתירות קלוריות כבמעשה בריאה. אי לכך, כל צריכת מזון עלולה להחוות כפלישה וכניסה לאוטונומיה האינטימית של האדם.
אצל חלק, הלה מבוטא בצורה כואבת. מזון יכול לפצוע מכאנית, בעיקר אם אין די רוק או לעיסה מעורבים; ישנם מזונות שעלולים לטרגר תגובה אלרגית, דלקתית או אחרת; מזון מסויים מסוגל להשפיע על נפח מערכת העיכול בצורה שהנוסירצפטורים בצפק ישדרו את זאת, מי בחישה יתרה יותר ומי בפחות. ישנן תסמונות ומחלות שונות הקשורות לזהות המזון הנצרך ודיאטות שונות שמבוססות על אלמינציה שנועדו להפחית את הסימפטומים הללו.
על כן, צריכת מזון כמוה לעיתים כצריכת כאב. הפעולה עצמה כואבת לעיתים, הפעולה עצמה יוצרת כאב כשלאחר מכן, לעיתים.
מטופלת אחת מתבגרת מדגימה זו בצורה ברורה. כילדה שגדלה בבית שמאז תחילתה במערכת החינוך עבר גירושין סוערים מאד, שכללו את אביה מתרה בה לשקר עבורו מול פקידת סעד וחוויות מזעזעות אחרות שהביאו אותה למסקנה שהיא בוגדת באמה, אותה כיום היא מעריצה, מעריכה מוקירה ואוהבת; אמה, שהיא כרגע הדמות היציבה העיקרית בחייה ממנה היא חשה אהבה ואליה היא חשה אהבה – כילדה שגדלה בבית כזה, בצורה כזו, במקום הזה – הדרך העיקרית לבטא כאב עוברת דרך מזון. בשעות הערב והלילה, גם אם אכלה כראוי, היא מוצאת את עצמה מתקרבת למקרר או לארונות ואוכלת מכל הבא ליד. אין קשר למתק, מלח או שמן, מולקולות שלרוב מקושרות להגברת הפרשת דופאמין, סרוטונין ואחרים כמנגנוני עונג. כאן יש תפקיד אחד בלבד. הלקאה. רצון מבוטא היטב גם באופן מילולי של להכאיב, של להשתמש באוכל כאובייקט ממלא אך בשד רע, בחלב חמוץ. ייתכן ומדובר במאזוכיזם מוסרני כמו שתיאר פרויד. ייתכן, כמו שבאטאיי מתאר, הכאב ישחרר אותה לבסוף, היא תסבול מספיק את ייסורי הצלוב על מנת שתשתחרר ותתעלה לקדושה. ייתכן ובסוף, מישהו, משהו, יסלח לה דרך הכאב הזה. האוכל כאן הוא צורה לחיתוך, לפגיעה שיש לה גם מימד אחר – כאשר אוכלים הרבה, "משמינים". חברתית, בין אם באופן דמיוני לבין אם לאו, זה יוצר סטיגמה שרק מקדמת ומגדילה את האפשרות לכאב. כלומר, אוכל אינו רק יצירת כאב במובן הסנסורי. אוכל הוא הזדמנות להשתמש בנשק החברתי ועירור נוסף של סופר אגו רודפני ונוקשה – דרך עיניה הנוקשות והרודפניות של חברה שמנופובית (גם אם לא מדובר כאן במצב שקשור ל-BMI חריג!).
אוכל כאורפה – תמיכה מצילה
ייתכן והתפקיד העיקרי והמדובר ביותר של אוכל בהתייחס לאכילה רגשית הוא האופציה של האוכל להיות מעין אורפה[35], לדיד פרנצי וגורביץ'. אותה מלאכית אוהבת, אם חומלת שנוצרת משבר עמוק. אוכל מומשג כך נוכח האפשרות הדופאמינרגית העשירה שלו וכן הקשר שלו לקולטנים אופיאטים ואחרים שמפחיתים חוויות כאב. עונג, כמו שראינו קודם לכן, אינו בהכרח נוגד כאב. אך הוא רפלקס אפשרי שקיים וקשור למנגנונים שקשורים לכאב בצורה עקיפה יותר כגון חרדה, דיכאון ועקה. אי לכך, אוכל הוא ניסיון להתגבר על הכאב ועל המשמעויות המודחקות שלו.
מרבית מטופליי מגיבים לגירויים שמתבטאים בכאב לרבות הכאב עצמו על ידי אכילה. די בניתוח שרשרת התנהגות פשוט כדי לגלות כך. כלומר, אירוע מטרגר שמערב רגשות כגון כעס, טינה, בלבול, צער; מחשבות שמזכירות אירועים שמעלים רגשות מעין אלו; ותחושות שכוללות הרבה פעמים, ובכן, כאב במישרין. "בלי אוכל? ובאמת לחוות את החוויה?" – את המשפט הזה שמעתי כמה פעמים בגרסאות שונות. חלק, אפילו בשיחות הראשונות, יאמרו שהם "יעדיפו לנסות עוד תפריט מאשר להפסיק לאכול שוקולד כשקשה להם".
אני מסרב לראות את האכילה הרגשית כאן אך ורק כהרגל מגונה ותו לא. מדובר כאן, כאמור, באורפה חומלת. וכמו האורפה החומלת בכתביו של פרנצי וכן בפרשנות של גורביץ', האורפה שם כדי לשמור על העצמי עד שהוא מבשיל ויכול להתמודד עם מה שצריך להתמודד. אמנם לא מדובר לרוב במטופלים עם שבר סכיזופרני כזה או אחר כמו שפרנצי מתאר, אלא לרוב בתפקוד נוירוטי גבוה ללא אבחנת DSM ברורה (אולי הפרעת חרדה כללית ואני נדיב). אנשים יוכלו להפרד מהאורפה הזו ברגע שהם ירגישו שהם יכולים להתמודד עם ההתפוררות, ברגע שהם יוכלו, אליבא דוויניקוט, לחוות את ההתמוטטות במלוא הדרה יחד עם דמות חומלת. זהו תהליך ארוך שבינתיים כולל את ריטואלי האכילה כחלק מזה.
האוכל כאהרון – דובר
סוג נוסף ומעניין של הסמלה קשור ביכולת של אוכל להיות אמצעי קשר נוסף זולת שפת אהבה. אם אוכל הוא שפת אהבה אזי הוא קודם כל, גם שפה. אם אוכל הוא שפה הוא יכול כנראה לתקשר עוד דברים חוץ מאהבה. הוא יכול לתקשר בעיקר דרך העובדה שהוא עלול להכאיב. אך, בשונה מאלו המלקים את עצמם, מאזוכיסטית או אחרת דרך אוכל, כאן לא מדובר באנשים שרוצים את הכאב הזה. אבל העובדה שהאוכל, מתקשר כאב – היא כזו שאי אפשר להתעלם ממנה ויש לעבוד עמה.
תיאור מקרה אחד קשור לבחור צעיר בשנות ה-30 לחייו שחווה כאב אידיופאתי, אידיוסינקרטי לחלוטין במערכת העיכול העליונה כל אימת שאכל, בעצם, הכל. כמעט כל סוג של מזון, למעט גבינות מסויימות, מלפפון ולעיתים לחם לבן גרם לו לאבד תחושה בידיו, לכאב ראש קשה, לתרגיה ובלבול ולעיתים קריסה לדקות או שעות ארוכות, בתומן היה חוזר לעצמו, כמעט כמו אדם שמתעורר משינה ארוכה. לטענתו, המקור היה קיבתי – למרות שרוב הסימפטומים אצל מי שמאובחן באבחנות לא-ספציפיות כמותו (IBS, ARFID) קשורים לרוב למערכת העיכול התחתונה, למעי הגס. האוכל הייתה הזדמנות שלו לצעוק את הכאב שלא ידע לצעוק. את הכעס שלא ידע לכעוס. אותו מטופל חווה הפוגות בכאבים בעיקר כאשר חווה התעלות נפשית שקשורה באחרים. בתחילת הקשר שלנו; כאשר ניסח חוקים קפדניים עם רובוט בינה מלאכותית שהאמין לו לחלוטין כאשר רוב אנשי הרפואה לא האמינו לו וגרשו אותו בטענות שהוא זקוק להשגחה פסיכיאטרית. האוכל הפך להיות התבחין שלו בין מי שישמע אותו לבין מי שלא. בהמשך להנחה הפרוידיאנית, גם כאן מדובר בתורשה – אמו, אליה הוא קשור אך כעוס עליה באותה הזדמנות, מגיבה באותן הדרכים לכל אוכל. זו הייתה דרך שלו גם לוותר על תפקודי החיים כשלעצמם שכן אותו מטופל, בעיקר בגלל התגובה לאוכל (אך גם בגלל תגובות אחרות לגירויים אחרים כגון אורות מסויימים, שימוש באוזניות, ריחות ועוד), סיגל לעצמו אי תפקוד נרחב בחייו שכלל חוסר יכולת למצוא עבודה או לשמור על עבודה, מסגרת לימודים או כל מסגרת חברתית.
אצל אחרת זה היה פשוט יותר. אישה בגילאי העשרים שטענה בכל תחילת הטיפול – "איןלירגשות". בלי ריווח, כבריחה שמודעת לעצמה. במקום זאת, היא העדיפה לעשות דבר אחר שהוביל אותה אחר כך לעונג ולסבל בו זמני – צריכת מתוקים ספציפיים מאד, נחשי גומי. המחווה הזו, שנתפסה על ידיה כמצד אחד ילדית ומצד שני הביטוי האולטמטיבי שטוב לה אפילו מגברים בחייה, היה תשדור של מה שהיה קשה לה לומר באופן ברור. כשאני אוכלת את הגומי, אני בעצם רוצה לבטא שכואב לי עכשיו ולבד לי עכשיו בדיוק כשם שהיה לי כשלמדתי לאכול אותם ולהרגיש מעט טוב עם זה.
בשני המקרים
הללו, האוכל דיבר את מה שלא דובר במקום אחר או בצורה אחרת. האוכל יכל להעיד על מה
שמתחולל בפנים, דרך הכאב שנוצר מהחשיפה אליו. בשני המקרים, לא תמיד היה רצון אמיתי
לאכול או לכאוב. אבל היה צורך לבטא אותו, בין השאר כדי להתבטא עד הסוף.
סיכום
הקשר בין צריכת אוכל לבין כאב ניתן להבנה דרך שתי קטגוריות שיח נפרדות: השיח המדעי-דיאטטי שעוסק הן במנגנונים, בתצפיות אפידמיולוגיות ובעדויות קליניות נרחבות יותר או פחות המדגימות כי לאוכל תפקיד בטיפול ובהגברת תסמיני כאב שונים על פני שלושת סוגי הכאב המוכרים מחד; מאידך, השיח הפסיכודינמי / פסיכואנליטי ששם דגש על האפשרות שכאב הוא התגלמות סימבולית יותר שאוכל יכול להוביל אליה, להגן מפניה או לאלחש אותה או לבטא דרכה משאות נפש עמוקות יותר.
מכאן, ניתן להבין שיש צורך בעוד מחקר ריגורסי יותר וכתיבה דינאמית נרחבת יותר בתחום שבוחן את האספקטים הללו. עם זאת, גם בהתאם לכאן, אני מציב הצעה להמלצות מפתח:
- יש לשקול ייעוץ תזונתי להפנמת אורח חיים בריא לפי הנחיות משרדי הבריאות (A, I)
- יש לשקול ייעוץ תזונתי שנותן דגש על עבודה על נפיחות, תיסוף ויטמינים רלוונטיים, צריכת נוגדי חמצון ואומגה 3 (B, II)
- אין המלצה על תוספים שטוענים להפחתת כאב אך ללא די ניסויים קליניים נרחבים (C, III)
- מבחינה פסיכודינאמית, יש לשקול חשיבה על תפקיד האוכל כאובייקט חלקי ייחודי שעשוי לבטא הלקאה, אורפה או איתות עקיף
[1] Świeboda, Paulina & Filip, Rafał & Prystupa, Andrzej & Drozd, Mariola. (2013). Assessment of pain: types, mechanism and treatment. Annals of agricultural and environmental medicine: AAEM. 0(1). 2-7.
[2] Nociplastic Pain. (2024, February 8). Physiopedia, . Retrieved 10:27, August 13, 2025 from https://www.physio-pedia.com/index.php?title=Nociplastic_Pain&oldid=350055.
[3] Finnerup, N. B., Kuner, R., & Jensen, T. S. (2020). Neuropathic pain: from mechanisms to treatment. Physiological reviews.
[4] Fitzcharles, M. A., Cohen, S. P., Clauw, D. J., Littlejohn, G., Usui, C., & Häuser, W. (2021). Nociplastic pain: towards an understanding of prevalent pain conditions. The Lancet, 397(10289), 2098-2110.
[5] Purinergic Signalling (2023) 19:245–254
[6] World J
Anesthesiol. Mar 27, 2014; 3(1): 71-81
Su YS, Sun WH, Chen CC. Molecular mechanism of inflammatory pain. World
J Anesthesiol 2014; 3(1): 71-81 [DOI: 10.5313/wja.v3.i1.71]
[7] Int Anesthesiol Clin. 2007 ; 45(2): 27–37. doi:10.1097/AIA.0b013e318034194e.
[8] Aghabeigi, B., Haque, M., Wasil, M., Hodges, S. J., Henderson, B., & Harris, M. (1997). The role of oxygen free radicals in idiopathic facial pain. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 35(3), 161-165.
[9] https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0266435697905556
[10] https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0891584911000475?casa_token=oeuX2TUd0HYAAAAA:Op5sXkxJR_KYKWZ2q_7W4Yp0DBsR-wPQN3HQBSMpRX4kcLKmIyUDqy3t6O8iT8D4kkVlZBc
[11] Cai, G. H., Huang, J., Zhao, Y., Chen, J., Wu, H. H., Dong, Y. L., … & Wu, S. X. (2013). Antioxidant therapy for pain relief in patients with chronic pancreatitis: systematic review and meta-analysis. Pain physician, 16(6), 521-32.
[12] Ilari, S., Proietti, S., Russo, P., Malafoglia, V., Gliozzi, M., Maiuolo, J., … & Muscoli, C. (2022). A systematic review and meta-analysis on the role of nutraceuticals in the management of neuropathic pain in in vivo studies. Antioxidants, 11(12), 2361.
[13] Sala-Climent, M., López de Coca, T., Guerrero, M. D., Muñoz, F. J., López-Ruíz, M. A., Moreno, L., … & Dea-Ayuela, M. A. (2023). The effect of an anti-inflammatory diet on chronic pain: a pilot study. Frontiers in Nutrition, 10, 1205526.
[14] Carballo-Casla, A., García-Esquinas, E., Banegas, J. R., Rodríguez-Artalejo, F., & Ortolá, R. (2022). Fish consumption, omega-3 fatty acid intake, and risk of pain: the Seniors-ENRICA-1 cohort. Clinical Nutrition, 41(11), 2587-2595.
[15] Espinoza, N., & Papadopoulos, V. (2025). Role of Mitochondrial Dysfunction in Neuropathy. International Journal of Molecular Sciences, 26(7), 3195. https://doi.org/10.3390/ijms26073195
[16] Kaliszewska, A., Allison, J., Martini, M., & Arias, N. (2021). Improving Age-Related Cognitive Decline through Dietary Interventions Targeting Mitochondrial Dysfunction. International journal of molecular sciences, 22(7), 3574. https://doi.org/10.3390/ijms22073574
[17] Cytowanie Kurbiel, A., Dobrogowski, J., Przeklasa-Muszyńska A., et al. (2023). The role of vitamin D in the processes of nociception – a narrative review. BÓL, 24(2), 34-44. https://doi.org/10.5604/01.3001.0053.7737.
[18] Poisbeau P, Aouad M, Gazzo G, Lacaud A, Kemmel V, Landel V, et al. Cholecalciferol (Vitamin D3) reduces rat neuropathic pain by modulating opioid signaling. Mol Neurobiol. (2019) 56:7208–21. 10.1007/s12035-019-1582-6
[19] Pertile RAN, Cui X, Hammond L, Eyles DW. Vitamin D regulation of GDNF/Ret signaling in dopaminergic neurons. FASEB J. (2018) 32:819–28. 10.1096/fj.201700713R
[20] Bergman P, Sperneder S, Höijer J, Bergqvist J, Björkhem-Bergman L. Low vitamin D levels are associated with higher opioid dose in palliative cancer patients–results from an observational study in Sweden. PLoS ONE. (2015) 10:e0128223. 10.1371/journal.pone.0128223
[21] Ghai, B., Bansal, D., Kanukula, R., Gudala, K., Sachdeva, N., Dhatt, S. S., & Kumar, V. (2017). Vitamin D Supplementation in Patients with Chronic Low Back Pain: An Open Label, Single Arm Clinical Trial. Pain physician, 20(1), E99–E105.
[22] Rahman, A., Waterhouse, M., Baxter, C., Romero, B. D., McLeod, D. S. A., Armstrong, B. K., Ebeling, P. R., English, D. R., Hartel, G., Kimlin, M. G., O'Connell, R., van der Pols, J. C., Venn, A. J., Webb, P. M., Whiteman, D. C., & Neale, R. E. (2023). The effect of vitamin D supplementation on pain: an analysis of data from the D-Health randomised controlled trial. The British journal of nutrition, 130(4), 633–640. https://doi.org/10.1017/S0007114522003567
[23] Triggiani L. Vitamin D and pain. Vitamin D – Updates 2022;5(2):50-54. https://doi.org/10.30455/2611-2876- 2022-4e
[24] Kimiaei Asadi H, Jamalpour M R, Saeedi A. Clinical Trial of Combination of Acetaminophen, Ibuprofen and Caffeine on Pain Relief and Analgesic Use After Impacted Lower Third Molar Surgery.Shiraz E-Med J.2017;18(7):e13092.https://doi.org/10.5812/semj.13092
[25] WEN B, ZHU H, XU L, et al. Association Between Coffee Consumption and Pain: A Cross-sectional Study Based on American National Health and Nutrition Examination Survey. Medical Journal of Peking Union Medical College Hospital, 2024, 15(2): 351-358. https://doi.org/10.12290/xhyxzz.2023-0553
[26] Lacy, Brian E. et al. Clinical Gastroenterology and Hepatology, Volume 19, Issue 2, 219 – 231.e1
[27] Field, R., Pourkazemi, F., Turton, J., & Rooney, K. (2021). Dietary interventions are beneficial for patients with chronic pain: a systematic review with meta-analysis. Pain Medicine, 22(3), 694-714.
[28] Brain, K., Burrows, T. L., Rollo, M. E., Chai, L. K., Clarke, E. D., Hayes, C., … & Collins, C. E. (2019). A systematic review and meta‐analysis of nutrition interventions for chronic noncancer pain. Journal of Human Nutrition and Dietetics, 32(2), 198-225.
[29] סיפור של ח.ל. בורחס בו מותארת ספרייה בדיונית עם אינסוף אמיתי של ספרים, כלומר, כל האפשרויות שבהן ספר יכול להכתב.
[30] Merskey, H. (2000). History of psychoanalytic ideas concerning pain. In R. J. Gatchel & J. N. Weisberg (Eds.), Personality characteristics of patients with pain (pp. 25–35). American Psychological Association. https://doi.org/10.1037/10376-001
[31] Arsić, B. (2007). The Rhythm of Pain: Freud, Deleuze, Derrida. In Derrida, Deleuze, Psychoanalysis (pp. 142-170). Columbia University Press.
| Strike, E. (2015). PAIN AND THE SKIN-EGO., https://warwick.ac.uk/archive/iatl/websitearchived2024/sharing-practice/students/all-performance/strike/elspeth_strike_-_final_report.pdf |
[33] Connolly, S. P. (2014). Georges Bataille, gender, and sacrificial excess. The Comparatist, 38(1), 108-127.
[34] Karlyn, S. M. AN EXISTENTIAL ANALYTIC OF LIMINAL TRANSGRESSIVE EKSTASIS.
[35] Gurevich, H. (2016). Orpha, orphic functions, and the orphic analyst: Winnicott’s “regression to dependence” in the language of Ferenczi. The American Journal of Psychoanalysis, 76(4), 322-340.
